分會號碼：              地區總會：    6 7     

比賽名稱：                              

合格聲明（所有比賽均需填寫）

本人證明，在目前比賽規則規範下，我完全符合參賽資格。本人係一運作正常分會之常態會員，而且符合其他資格之要求。

         簽名                    姓名正楷

演講內容原創性聲明（參與幽默演講比賽及指定演講比賽者均需填寫）

比賽項目：□  幽默演講比賽      □  指定演講比賽    （請打勾）

演講題目：                        

參賽地點：

比賽時間：

為符合比賽規則之規範，本人證明這篇講稿是自己準備，且內容絕大部分是原創的。

但去年7月1日以後授證成立分會之會員不在此限。

註：本表格由參賽者填寫並且在每一階段之比賽賽前交給審判長。